YLDR-2021-01005

岳政办发〔2021〕12号

长沙市岳麓区人民政府办公室

关于印发《长沙市岳麓区农村村民住宅建设

管理办法》的通知

各镇人民政府、街道办事处，区直机关有关单位：

《长沙市岳麓区农村村民住宅建设管理办法》已经区人民政府研究同意，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

长沙市岳麓区人民政府办公室

2021年7月30日

长沙市岳麓区农村村民住宅建设管理办法

第一章  总  则

第一条  为进一步加强我区农村宅基地管理，规范农村宅基地用地建房审批程序，保障农村村民住房建设品质和安全，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国土地管理法实施条例》、《湖南省实施〈中华人民共和国土地管理法〉办法》、《湖南省农村住房建设管理办法》和《长沙市农村村民住宅建设管理条例》等法律、法规相关规定，结合我区实际情况，制定本办法。

第二条  本辖区范围内农村村民以户为单位，在农民集体所有的土地上建设住宅的规划与用地、申请与审批、施工与质量、服务与监督等活动适用本办法。

本办法所称住宅建设，是指村民申请宅基地新建住宅，或者对现有合法住宅进行改建、扩建、重建。

第三条  农村住房建设应当符合岳麓区国土空间规划、村庄规划，在自然保护区、风景名胜区、文物保护单位、历史文化名村、传统村落等区域建设住宅的，还应当符合相关保护规划。遵循规划先行、适度集中、一户一宅、先批后建、建新拆旧的原则，严格按照建设审批规定、申请条件和审批程序先批后建。

第四条  长沙市岳麓区农业农村局负责与上级农业农村部门的工作对接，负责对农村宅基地工作的监管以及宅基地违法用地查处，负责指导宅基地分配、使用、流转、闲置宅基地和闲置农房利用等管理服务工作。

第五条  长沙市自然资源和规划局岳麓区分局负责村民住宅建设的规划和选址、农用地转用报批、住宅权属登记等管理服务工作。

第六条  长沙市岳麓区住房和城乡建设管理局负责村民住宅建设的设计、工程质量和施工安全等管理服务工作。

第七条  长沙市岳麓区城市管理和综合执法局牵头或配合镇人民政府、街道办事处开展违法建筑行政执法等相关管理服务工作。

第八条  其他相关部门（交通运输、水利、公安、生态环境、市场监管等部门）按照各自职责，做好村民住宅建设的相关管理服务工作，保障村民住房建设管理工作顺利推进。组织人事部门应保障必要的人员编制，财政部门应将工作经费纳入每年的财政预算。

第九条  镇人民政府、街道办事处具体负责村民住宅建设的管理服务工作，根据法律法规授权和区有关部门委托，开展村民住宅建设行政审批、处罚等相关执法工作。

镇人民政府、街道办事处应当加强村民住宅建设管理服务工作队伍建设，提高村民住宅建设管理服务工作水平。

第十条  村（居）民委员会协助镇人民政府、街道办事处做好村民住宅建设审批、监督及执法工作，将村民住宅建设相关内容纳入村规民约，指导村民依法依规建设住宅。

第二章  申请条件

第十一条  享有农村住房建设用地（宅基地）的对象为本集体经济组织成员，符合下列情形之一的，可以申请农村住宅建设用地许可：

（一）符合分户条件：独生子女住户，不论几代人，为一个家庭户型；有两个以上属于建房人口子女的，有子女已达婚龄且已经嫁娶的，经公安机关分户可作为两个以上家庭户型，但父母必须伴靠其中一个属于村集体经济组织成员的子女建房；

（二）现有住宅占地面积不能满足生活需要，且面积尚未达到本办法规定标准需扩建的；

（三）现有住宅属危房或因自然灾害、突发性事件、实施乡村规划、土地整理需要重建的；

（四）其他农村集体经济组织成员迁入落户成为本集体经济组织成员，同时承担村民义务，且在原籍没有住宅的；

（五）法律、法规规定的其他情形。

第十二条  申请建房户人数按农村集体产权制度改革中在册集体经济组织成员人口计算，下列人员可以计入户内人口：

（一）家庭成员的现役义务兵、士官（符合转业条件的不纳入）；

（二）户口已外迁的在校大、中专学生；

（三）正在服刑的人员；

（四）法律、法规规定的其他可计入人员。

第十三条  有下列情形之一的，其住宅建设用地申请不予批准：

（一）非本集体经济组织成员申请住宅建设用地的（区人民政府组织集中建设住宅的除外）；

（二）申请住宅建设用地不符合乡镇国土空间规划（土地利用总体规划）、村庄规划的；

（三）不符合“一户一宅”规定或者不具备分户条件的；

（四）已经参加集中建设住宅或者通过征地拆迁安置的；

（五）将原住宅以出售、出租、赠与他人或改作生产经营用途，再申请住房建设用地的；

（六）所申请的住宅建设用地存在权属争议的；

（七）法律、法规、规章规定的其他情况。

第三章  审批流程

第十四条  村民申请建房的，应当持下列材料向村（居）民委员会提出申请：

（一）农村宅基地和建房（规划许可）申请表；

（二）农村宅基地使用承诺书；

（三）申请人身份证和户口簿；

（四）住宅建设工程设计方案或者政府免费提供的设计图。

拆旧异地新建房屋的，需提供原宅基地使用权证明和同意自愿退出原宅基地并交由集体经济组织调剂处理的承诺书。

第十五条  村（居）民委员会收到申请后，应当在15日内安排人员到现场查看，召开村民小组会议讨论，并将申请理由、拟用地位置和面积、相邻权利人意见、村民小组会议决定等情况在村民所在小组公示7日。符合申请条件的，村（居）民委员会应当在公示后5日内签署意见，报镇人民政府、街道办事处审批。

没有分设村民小组或者住宅建设申请事项已经统一由村（居）民委员会组织办理的，由村（居）民委员会在15日内安排人员到现场查看，召开村民代表会议讨论，并将申请理由、拟用地位置和面积、相邻权利人意见、村民代表会议决定等情况在村（居）民委员会公示7日。符合申请条件的，村（居）民委员会应当在公示后5日内签署意见，报镇人民政府街道、办事处审批。

村（居）民委员会认为不符合申请条件的，应当在公示后5日内向申请人书面说明理由。申请人有异议的，可以在15日内向镇人民政府、街道办事处申请核查。镇人民政府、街道办事处应当在20日内予以答复。

第十六条  镇人民政府、街道办事处自收到村民申请建房相关材料之日起5个工作日内，组织相关办（所）进行现场核查，并对申请材料和相关情况等进行审查。

涉及农用地转用或者占用林地的，依法向自然资源和规划、农业农村等主管部门申请办理审批手续。

涉及交通运输、水利、电力、生态环境、市场监管等部门的及时征求相关主管部门意见。

第十七条  经审查符合申请条件的，镇人民政府、街道办事处应当在5个工作日内核发乡村建设规划许可证和农村宅基地批准书；不予批准的，应当在5个工作日内书面说明理由，并告知相应的救济途径。

第十八条  镇人民政府、街道办事处应当在建房申请人办理完建设规划和用地审批手续后5个工作日内，组织相关办（所）、村（居）民委员会到现场进行免费定位放线，并督促建房申请人在办理完建设规划和用地审批手续后两年内建成。申请人应当在定位放线后6个月内组织施工，村民应当按照审批要求建房。定位放线后，村民住房建设方可开工。所有村民住宅建设行为，需取得现行审批手续，未经批准，不得建房。

第十九条  村民住宅竣工后，应向镇人民政府、街道办事处申请验收，镇人民政府、街道办事处在收到验收申请5个工作日内组织相关部门实地核查是否按批准的面积和要求使用土地。经核实合格的，出具验收意见；经核实不合格的，依法予以处理。

通过验收后，村民向不动产登记部门申请办理不动产登记。

采取集中留地方式安置的村民住宅建设由农村集体经济组织按建设用地的报批程序统一办理手续。

第四章  建设规定

第二十条  本办法所称村民住宅建设用地是指村民经依法批准用于建造住宅及辅助用房等涉及的集体建设用地。

第二十一条  农村村民一户只能拥有一处宅基地，每基准户（3人及其以下）宅基地占地面积一般为100平方米，4人及其以上每增加1人相应增加20平方米（独生子女家庭另按每一《独生子女父母光荣证》增加20平方米）。

每户宅基地面积使用耕地的不超过一百三十平方米，使用荒山荒地的不超过二百一十平方米，使用其他土地的不超过一百八十平方米。

宅基地建房地面以上原则上不超过三层，一般每层层高不超过3.3米。

第二十二条  村民住宅建设选址，应当充分利用原有宅基地、空闲地和其他未利用地，严格控制使用生态公益林地和耕地，须避开地质灾害易发区和隐患点。禁止在下列区域建设住宅：

（一）永久基本农田区域；

（二）饮用水水源一级保护区；

（三）河道湖泊管理范围；

（四）国道、省道、县道、乡道两侧建筑控制区；

（五）法律、法规禁止建设村民住宅的其他区域。

第二十三条  在年度内拟征地范围、已发布启动公告或已征收但未实施拆迁的区域内，除危房改造外不得批准村民住宅建设。

第二十四条  在普通公路沿线建设村民住宅的，其住宅边缘与公路用地外缘的间距为：国道不少于20米，省道不少于15米，县道不少于10米，乡道不少于5米，村道不少于3米。

在高速公路沿线建设村民住宅的，其住宅边缘与高速公路隔离栅栏的间距不少于30米。

在铁路线路安全保护区范围、机场周边建设村民住宅的，应当符合铁路安全保护和机场管理有关法律法规规定。

第二十五条  在电力设施保护区范围内不得批准建房。各电压等级架空电力线路的保护区范围，按照《湖南省实施〈电力设施保护条例〉办法》执行。

第五章  监督管理

第二十六条  镇人民政府、街道办事处应当通过政府网站、政务大厅公开农村村民住房建设的申请条件、申请资料目录、申请受理机关、审批程序、审批时限，并定期公布审批情况。

第二十七条  镇人民政府、街道办事处应当建立农村村民住房建设动态巡查制度，对发现的违法行为及时处理并报告区农业农村、自然资源和规划、住建、城管等部门。

村（居）民委员会应当认真做好建房现场的监督协调及违法用地、违法建房行为的日常巡查，发现村民违法建设住房的，应当立即劝阻，并即时向镇人民政府、街道办事处报告。

农业农村、自然资源和规划、住房和城乡建设、城管执法主管部门和镇人民政府、街道办事处应当建立村民违法建设住宅举报制度，及时受理和调查处理举报线索，并答复举报人。

第二十八条  镇人民政府、街道办事处应当建立农村村民住房建设管理联席会议制度，研究解决村庄规划编制和调整、村民住房集中居住规划布局、许可和执法等重大问题。

第六章  法律责任

第二十九条  违反本办法规定，村民住宅建设有下列情形之一的，由农业农村主管部门、镇人民政府、街道办事处等在职责范围内依照《中华人民共和国土地管理法》《中华人民共和国城乡规划法》及相关法规处理：

（一）未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地建设住宅的；

（二）未取得乡村建设规划许可证或者未按照乡村建设规划许可证的规定进行建设的；

（三）其他违法行为。

超过批准的宅基地面积建设住宅的，多占的土地以非法占用土地论处。

第三十条  区级以上人民政府有关部门和乡镇人民政府及其工作人员在村民住宅建设申请、审核、审批过程中玩忽职守、弄虚作假、徇私舞弊、滥用职权、索取贿赂的，由所在单位或上级主管机关给予行政处分；涉嫌犯罪的，移交有权机关依法追究相关刑事责任。

第七章  附  则

第三十一条  本办法未尽事宜遵照有关法律、法规以及上级相关文件执行。

第三十二条  本办法自公布之日起施行，有效期5年。

附件1

岳麓区农村宅基地建房管理流程图

附件2

申请建住房报告

                  村（社区）：

本人姓名         ，身份证号码                     ，住址                ，家庭人口    （其中农业户口    人，本村集体经济组织成员    人）。现有宅基地     平方米，住房     平方米，层数    层，层高    米，附属杂屋    平方米。

本人因（□分户新建住房，□按照规划迁址新建住房，□原址改、扩、翻建住房，□其他                       ）申请在                       建设住房（是否存在土地权属争议：是□否□），计划占用耕地□林地□其他□原址重建（改建□扩建□）住房，占地面积     平方米，建筑面积     平方米，建设     层，房屋总高     米。

请核查并办理相关审批手续。

申请人签名：              （盖手印）

联系电话：                         .

      年    月    日

附件3

农村宅基地和建房（规划许可）申请表

附件4

集体经济组织成员资格证明

兹有本村（社区）                 组村民：

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 。

家庭成员共     人属于本集体经济组织成员，享有本集体经济组织成员的权利并履行本集体经济组织成员义务。

情况属实，特此证明！

经 办 人：                  （签名）

                   村（居）民委员会

（盖   章）

      年    月    日

街道（镇）农业服务中心复核意见：

经复核，以上      人为                村集体经济组织成员。

经 办 人：                （签名）

              街道（镇）农业综合服务中心（盖章）

年    月    日

附件5

一户一宅证明

兹有本村（社区）           组村民              身份证号码                  ，联系电话             ，家庭成员共    人。该同志在本村范围内只有一处宅基地，约      平方米，其他地方没有宅基地及房屋，现在在本村本组申请建新房。

情况属实，特此证明！

               村民小组签字（盖章）

               村（居）民委员会（盖章）

年    月    日

附件6

无宅基地及房屋证明

           村（居）民委员会：

兹有        街道（镇）        村        组村（居）民身份证号码                 ，联系电话            。该同志现因              原因居住在你村，经查实，该村民在本村无村民宅基地和房屋。

情况属实，特此证明！

经 办 人：               （签名）

联系电话：                      

           村（居）民委员会（盖章）

年    月    日

附件7

分 户 证 明

兹有本村（社区）                 组村民：

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 ；

       性别：男□女□，身份证号码                 。

家庭成员共     人，因           原因已经在派出所办理分户，            ，            ，            为一户。

情况属实，特此证明！

经 办 人：                  （签名）

                   村（居）民委员会

（盖   章）

      年    月    日

附件8

农村宅基地使用承诺书

因（□分户新建住房，□按照规划迁址新建住房，□原址改、扩、翻建住房，□其他）需要，本人申请在          乡（镇）         村         组使用宅基地建房，现郑重承诺：

1. 本人及家庭成员符合“一户一宅”申请条件，申请材料真实有效；

2. 宅基地和建房申请经批准后，我将严格按照批复位置和面积动工建设，在批准后      个月内建成并使用；

3. 新住房建设完成后，按照规定      日内拆除旧房复垦复绿，并无偿退出原有宅基地（拆旧异地新建房屋的）；

4. 严格按设计风格风貌进行建设和外装修，外墙颜色：白色□，浅黄色□，其他颜色：         ，屋面颜色：红色□橙红色□，其他颜色：         。积极做好庭院绿化美化，不建设封闭式围墙，按标准配建三格化粪池。

如有隐瞒或未履行承诺，本人愿承担一切经济和法律责任。

承诺人：             （盖手印）

年    月    日

附件9

村民小组讨论          同志申请宅基地

建住房的会议记录

时  间：      年    月    日   地  点：

主持人：                       记录人：

根据省市县要求，农村村民住房建设申请人需要由村民小组初审，并由三分之二村民小组代表同意后方可进行后续程序，特召开会议讨论此事。

议程一、           同志申请宅基地建住宅的基本情况介绍        ，家庭人口     人(其中农业户口     人，本村集体经济组织成员     人)，现共有住房     处。他家原有住房面积      平方米、宅基地面积      平方米，房屋      层。

该同志因       原因申请在             建设住房，计划占用      地，新建(改□，扩建□)住房，占地面积      平方米，建筑面积      平方米，建      层、层高共计      米。

议程二、关于          同志申请农村建房的讨论

议程三、关于          同志申请农村建房讨论意见的表决

本村民小组有村民     户，应到     户，实到     户。

由村民小组代表       人无记名投票或举手表决是否同意建房：

同意：     人，不同意：     人，弃权：     人。

村民小组初审结果：□通  过

                  □不通过

与会人员签名：

附件10

          村民小组成员关于        同志

申请宅基建住房的意见

因（□分户新建住房，□按照规划迁址新建住房，□原址改、扩、翻建住房，□其他）需要，本人申请在           村

           组使用           宅基地建住房，现征求本组成员意见。

同意建房的签字：

不同意建房的签字：

本组共有     户，同意     户，不同意     户。村民小组初审结果：□通  过   □不通过。

              村民小组

年    月    日

注：未召开会议，采取签字模式的使用该模板。

附件11

          同志申请宅基地建设住房

公  示

          村          组村民          同志的申请宅基地建住房已于     年   月   日经所在村（居）民小组会议讨论，现将申请用户住房申请情况和村（居）小组初审意见进行公示，具体内容详见《农村宅基地和建房（规划许可）申请表》，本公示期限从     年   月   日至     年   月   日（组公示7天，村公示5天）。

如对建房申请人申请情况有异议，可以在公示期内通过信函举报、电话举报或到村（居）民委员会当面举报。凡来信或来电举报者，必须签署或告知本人真实姓名和住址，对匿名信，公示期间一般不予受理。所举报的问题，必须真实、准确，内容尽量具体详细，并尽可能提供有关调查核实线索。

村举报电话：

街道（镇）举报电话：                 

区县（市）举报电话：

         村民小组或村（居）民委员会（盖章）

                              年    月    日

附件12

编号：           

农户申请建房不予批准通知书

            （农户姓名）：

你因（□分户新建住房，□按照规划迁址新建住房，□原

址改、扩、翻建住房，□其他）需要，申请在本街道（镇）

         村         组使用宅基地建房，经审核，因         

                  （写明依据理由）不符合申请建房条件，经研究决定，不予批准。

如农户对申请建房不予批准通知书有异议的，可以在收到本通知书之日起60日内向长沙市岳麓区人民政府申请行政复议，或6个月内向长沙铁路运输法院提起行政诉讼。

特此通知。

        镇人民政府/街道办事处（盖章）

年    月    日

编号：           

农户申请建房不予批准通知书

            （农户姓名）：

你因（□分户新建住房，□按照规划迁址新建住房，□原

址改、扩、翻建住房，□其他）需要，申请在本街道（镇）

         村         组使用宅基地建房，经审核，因         

                  （写明依据理由）不符合申请建房条件，经研究决定，不予批准。

如农户对申请建房不予批准通知书有异议的，可以在收到本通知书之日起60日内向长沙市岳麓区人民政府申请行政复议，或6个月内向长沙铁路运输法院提起行政诉讼。

特此通知。

        镇人民政府/街道办事处（盖章）

年    月    日

附件13

农村宅基地和建房（规划许可）审批表

附件14

农村建房施工安全责任书

一、自觉接受街道（镇）和村建房施工安全监督管理工作。

二、所请承建方必须持有建筑工匠资历，我和承建方按建房审批内容和有资质的设计单位提供的施工图纸施工，不擅自更改，并采用合格的建筑材料。

三、我和承建方不以雇工或帮工的形式，让未成年人和年老体弱者参与房屋拆除和建造等工作。

四、施工用脚手架和升降机按建筑规范要求设立和操作，涉及人员通行地段必须安装安全防护网；如遇大风、暴雨等恶劣天气，严禁一切施工，并做好加固和保护措施。

五、施工用电请供电部门专业电工安装接线并做到安全操作，努力做到用电三级保护。

六、不在村庄道路、人行道上堆放建筑材料及挖坑，石灰水池等设立防护设施。

七、本人愿意配合乡村两级对建房过程中违规行为的监管。如因未遵守安全责任造成的后果本人自行承担法律责任和经济损失。

责任人：            （签名按手印）

时  间：      年    月    日

附件15

附件16

附件17

农村宅基地和建房（规划许可）验收意见表

附件18

        街道（镇）        村村民住宅建设

公 示 牌

农业农村局举报电话：

附件19

                  户住房建设合同

建房户：                 （以下简称甲方）

承包方：                 （以下简称乙方）

甲方在            村建房屋一栋，建筑层数     层，面积      平方米，由乙方承包施工。双方本着平等、互利、诚信原则，确保工程安全、优质、高效、低耗，经双方协商同意特制定本合同，希望双方严格执行，共同遵守。

一、承包方式

采用包工不包料方式承包。甲方提供建房所需的材料，包括：红砖、河砂、碎石、石灰、水泥、钢材、水管、下水管、铁钉、扎丝、水电等等一切建筑材料。乙方提供劳务、施工技术、施工工具、及生产生活的一切用具等。

二、承建项目

乙方按照设计图纸或示范图集的要求承建。甲方房屋主体工程的建筑，包括墙体、梁、柱、楼梯、楼面、装模、拆模、扎钢筋、现浇混凝土及地面、门前台阶砼垫层；装饰室内粗粉刷、前沿外墙贴瓷砖、后沿外墙面粉水泥砂浆、墙面贴瓷砖、顶层层面加浆磨光，同时作好防渗透水处理。

三、承包价格

每平方米人民币大写：        元，建筑面积按三层计算，斜屋面面积不计。施工范围包括所有需要水泥砂浆抹面的墙体。

四、付款方式

工程全部完工，经乙方申请，由甲方组织按实进行验收，验收合格后，由甲方一次性支付清工程款（可预留5%为质量保证金，完工一年内无质量问题，清尾款）。

五、双方责任

甲方负责水电到位供给及原材料及时进场，协调当地环境，提供施工便利条件。工程完工后负责清扫、清运施工现场建筑垃圾。

乙方必须保证工程质量和进度，按设计图纸、示范图集和甲方要求施工，节约材料，并保管好材料，不得丢失。

六、质量要求

乙方应当按照国家规定的房屋质量标准和要求组织施工，不合格由乙方负责返工，返工的一切费用由乙方负责并由甲方在乙方工程款中扣除。

七、注意安全

乙方施工人员因自身原因或乙方安全防护措施不到位出现工伤，或因施工造成他人损伤等事故，一切由乙方负责，甲方不负担任何责任和费用。文明施工，讲究职业道德，讲究清洁卫生。

八、工期要求

从签订合同之次日起计算，乙方必须在     年   月   日前完成主体工程，遇天气原因顺延，乙方不能因各种原因拖延甲方建房完工时间。遇乙方所需材料，应提前向甲方提出计划，以便及时筹备。

九、后期维修

因乙方质量问题所产生的一切维修费用都由乙方承担，并承担由此发生的相关赔偿以及责任。

十、违约

1. 合同双方任何一方因未履行合同约定给对方造成的损失，由责任方承担责任并赔偿给对方造成的经济损失。

2. 因一方原因，造成合同无法继续履行的，该方应及时通知对方，办理合同终止手续并由责任方赔偿对方相应的经济损失。

3. 其它未尽事宜，双方协商解决。双方如有违约按《中华人民共和国民法典》严格执行。

本合同一式二份，甲乙双方各执一份，从签字之日起生效。

甲方签字（手印）：          乙方签字（手印）：

合同签订日期：     年   月   日

附件20

（行政执法机关全称）

责令改正通知书

             〔     〕    号

          ：

经查，你户                              的行为，违反                       。依据                     的规定，现责令你户（□立即/□于      年    月    日之前）按下列要求改正违法行为：

                                                      。

（责令改正依法前置时适用：

拒不改正的，本机关将依据                         的规定，                         。）

联系人：               联系电话：                 .

行政执法机关（印章）

年    月    日

附件21

询 问 笔 录

询问时间：      年    月    日    时    分至    时    分

询问地点：                                               

询问机关：                                               

询 问 人：              执法证件号：                     

                        执法证件号：                     

记 录 人：                                               

被询问人：姓名         性别    身份证号                  

          联系电话             工作单位                  

          职务            住所                           

询问人：我们是            执法人员（出示执法证件），已向你出示了我们的执法证件。你是否看清楚？

被询问人：                                               

询问人：我们依法就        有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，你有权进行陈述和申辩。如果你认为调查人员与本案有直接利害关系的，依法有申请回避的权利，你是否申请调查人员回避？

被询问人：                                               

被询问人签名或盖章：         执法人员签名：

（第1页  共   页）

询问人：你应当如实回答询问，并协助调查，不得阻挠。你是否明白？

被询问人：                                               

被询问人签名或盖章：

执法人员签名：

（第   页  共   页）

附件22

（行政执法机关全称）

送 达 回 证