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湖南湘江新区长沙鑫为金属制造有限公司 “11·24”高处坠落事故调查报告


2024年11月24日上午8:03,长沙鑫为金属制造有限公司在东方红街道中电长城总部基地3号楼3楼进行室内玻璃更换及零星材料搬运清理作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失140万元

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,岳麓区人民政府成立了湖南湘江新区长沙鑫为金属制造有限公司“11.24”高处坠落事故调查组(以下简称:事故调查组)。由湘江新区应急管理局党委书记、局长王海潮担任组长,湘江新区应急管理局党委委员郑浩担任副组长,湘江新区应急管理局、湘江新区开发建设局(交通运输局)、市公安局高新分局、高新区总工会、东方红街道为成员单位,并邀请湘江新区纪检监察工委机关派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和有关责任人员的处理意见,以及加强事故防范的措施建议。

经调查认定,该起事故是一起因企业安全生产主体责任未落实,作业人员违反安全操作规程违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故概述

(一)事故发生时间:2024年11月24日8时03分。

(二)事故发生地点:东方红街道中电长城总部基地3号楼。

(三)事故发生单位:长沙鑫为金属制造有限公司。

(四)事故类别:高处坠落。

(五)事故伤亡:1人死亡。死者陈*喻,男,汉族,湖南益阳人,身份证号码:4309******10。

(六)直接经济损失:140万元。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位基本情况

长沙中电软件园有限公司(系建设单位,以下简称软件园公司)。公司成立于2009年05月05日,登记机关为湖南湘江新区管理委员会行政审批服务局,统一社会信用代码为914301006874412312,法定代表人符昊,注册资本壹亿伍千万元整,类型为有限责任公司,住所为长沙高新开发区尖山路39号。经营范围包括许可项目:房地产开发经营、建筑工程设计等;一般项目:非居住房地产租赁、住房租赁、创业空间服务、物业管理等。

湖南天际岭建设工程有限公司(系总承包单位,以下简称天际岭公司)。该公司成立于2017年4月21日,登记机关为长沙县市场监督管理局,统一社会信用代码为91430103MA4LKT2E9F,法定代表人杨子新,注册资本伍仟万元,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),住所为湖南省长沙县星沙街道开元路南、星沙大道西未来现代城A栋2305。经营范围包括许可项目:建设工程施工、建筑工程设计、住宅室内装饰装修、施工专业作业、建筑劳务分包等;一般项目:金属门窗工程施工、工程管理服务、劳务服务(不含劳务派遣)建筑工程机械与设备租赁等。公司具备机电工程施工总承包壹级资质,证书编号D143180737,发证机关为中华人民共和国住房和城乡建设部;具备环保工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包贰级等资质,证书编号D243070999,发证机关为湖南省住房和城乡建设厅;安全生产许可证编号为(湘)JZ安许证字【2017】001003,发证机关为湖南省住房和城乡建设厅。

长沙鑫为金属制造有限公司(系天际岭公司门窗维护供应商,以下简称鑫为公司)。该公司成立于2020年04月03日,登记机关为长沙市望城区市场监督管理局,统一社会信用代码为91430112MA4R7GBR1X,法定代表人唐苛,注册资本贰拾万元整,住所为湖南省长沙市望城区大泽湖街道南塘村荷塘月色小区81号,类型为有限责任公司(自然人投资)。经营范围:金属机构制造、不锈钢型材加工、金属门窗工程施工、不锈钢制品批发、不锈钢制品零售、劳务外包服务、玻璃销售等。

(二)涉事工程基本情况

2024年11月13日,软件园公司(甲方)与天际岭公司(乙方)就中电长城总部基地零星工程维修工程(以下简称零星维修工程)签订《工程施工合同(小型工程)》和《安全责任协议》。施工合同约定工程内容及施工范围:地坪漆、外墙玻璃、室外石英砖、地下室开荒。工程总价款:112480.00元(含税9%)。工程期限为90天,自甲方书面通知进场之日起算。施工方式:包工包料。根据《中华人民共和国建筑法》第七条第一款和《建筑工程施工许可管理办法》(住房城乡建设部令第18号)第二条第二款规定,工程投资额在30万元以下的建筑工程属于国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程,因此,该零星维修工程在开工前,可以不申请办理施工许可证。

11月14日,天际岭公司颁发内部文件,聘任刘乐同志为该零星维修工程项目部(以下简称天际岭项目部)项目经理、施工员,全面负责项目安全质量、结算、项目外围沟通处理等工作;聘任余炎同志为该工程项目部兼职安全员,负责现场安全管理等相关事宜。

11月18日,天际岭公司(甲方)与鑫为公司(乙方)就该工程部分业务签订《门窗玻璃更换承揽合同》。工程范围为基地3号楼栋外墙玻璃更换及零星材料搬运清理。合同工期(暂定):15天,乙方应在工程期限届满前竣工并验收合格。承包方式:包工、包料、包安全、包文明施工、包检验检测、包风险、包固定综合单价方式承包。合同价款(暂定):8850元。工程管理人员配置要求:项目负责一人,施工员一人,施工作业人员。

19日,鑫为公司发布内部文件,任命唐苛为该项目负责人、兼职安全员,韩军为兼职安装施工员。当日,天际岭项目部(甲方)与鑫为公司(乙方)签订《安全管理协议书》和《工程项目部与作业班组安全目标责任书》,并组织唐苛和韩军召开了安全技术交底会议,向其发放了安全帽、手套、安全带等劳动防护用品。

20日,天际岭项目部对鑫为公司门窗班组4名作业人员唐苛、韩军、刘林、肖志进行了有关拆除玻璃作业和门窗安装作业的安全技术交底和安全培训考核,并向刘林、肖志发放了劳动防护用品。

21日,鑫为公司门窗班组正式进场作业。作业前,项目负责人唐苛对雇用的韩军、刘林、肖志等3名作业人员开展了形式上的安全技术交底和安全教育,并将该项目3号楼内部分玻璃更换及杂物清理工作任务交给刘林负责。刘林在接受班组安全技术交底和领取工作任务后便离开了作业现场。

23日,根据工作需要,唐苛电话通知刘林,要其于24日去项目上做事。当天下午,刘林便临时联系了其表弟陈*喻,请他于第二天过来帮忙做事。

24日上午(事发当天),刘林带领陈*喻首次到该项目进行施工作业。

(三)相关涉事单位安全管理情况

1、软件园公司

2024年11月13日,软件园公司与天际岭公司签订了《工程施工合同(小型工程)》和《安全责任协议》。合同和协议都对双方的安全生产责任进行了约定,明确双方具有认真贯彻国家有关安全生产工作的方针政策、执行有关劳动保护法规条例、建立安全管理组织体制、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全生产教育培训、组织现场安全检查和隐患整治、事故应急处置等多方面责任。

经查,软件园公司开展了安全生产标准化建设,建立了安全管理委员会、配备了专职安全管理员,制定实施了安全生产规章制度、操作规程及安全教育培训,组织开展了安全隐患排查治理和应急演练等工作,认真按照上述合同和协议中有关安全生产的规定要求履职履责并落实到位。   

11月14日,软件园公司组织天际岭项目部项目负责人刘乐、技术负责人黄大海、安全员余炎进行了技术、安全交底,并对现场安全管理做出了“天际岭公司在进场施工前要做好施工班组的技术交底、安全交底;要加强现场管控,杜绝三违作业(违章作业、违章操作、违反劳动纪律);进入施工现场必须带好安全帽,扣好帽带;危险区域要有明显警示标志,要采取防护措施;施工现场的防护设施、安全标志、警告牌不能擅自拆除;施工时间为8:30—12:00,13:00—17:30,本项目施工人员进场施工要严格按照上述时间进行,如因有特殊情况需作业时,要提前通知,做好工作面对接等”明确要求。该涉事工程启动后,软件园公司每天都在施工时间范围内安排安全员和园区物业人员对作业现场开展了安全检查和巡查,并及时发现整改了相关安全隐患。

11月24日,事故发生当天系星期天,根据规定,软件园公司员工不上班,且该事故发生的时间在上午8时许,不在规定的施工时间范围内,因此,软件园公司在事发时没有安全管理人员在施工现场开展安全监督工作。

2、天际岭公司

经查,天际岭公司建立了安全生产全员责任制,制订了《企业安全生产责任制》《项目安全生产责任制》,与全员签订了安全生产责任书;设置了安全管理机构质安部,配备了2名安全管理人员,具体到每个项目部还配备了兼职安全员;制订了《安全生产考核制度》《安全生产资金保障制度》《安全生产教育培训制度》《安全技术交底管理制度》《安全标识管理制度》《分包单位管理制度》《安全防护用品管理制度》《安全生产事故应急救援预案制度》《安全生产事故应急救援演练制度》《安全生产操作规程》等系列安全管理制度和操作规程,制订了安全生产事故应急预案。

该涉事工程启动后,11月14日,天际岭公司批准了该零星维修工程项目的施工方案,按照合同约定在软件园公司办理了的《施工审批表》后正式进场作业。之后,天际岭公司项目部逐次对所有新进场人员进行了安全技术交底,于11月20日对鑫为公司门窗班组进行了分部(分项)工程及工种的安全技术交底,与每个作业人员签订了《新工人进场须知》和《职工安全责任书》,发放了劳动防护用品。门窗安装安全交底记录表上记录了“(一)现场安全要求:1.进入现场所有作业人员必须戴好合格的安全帽,系好下额带,锁好带扣;2。作业时认真执行安全操作规程,杜绝违章作业和野蛮施工……4.禁止私自拆改防护设备……6.现场施工人员必须进行安全教育培训,经安全考试合格后方可上岗。(二)安装安全要求:3.施工现场安全防护设施,未经项目管理人员严禁私自破坏”等内容。《新工人进场须知》和《职工安全责任书》也对安全教育培训考核、遵守劳动纪律和安全操作规程、严禁擅自拆除安全防护设施等内容作出了明确规定。公司质安部和项目部都对涉事工程现场组织开展了安全检查,排查施工人员行为、临空边缘悬空作业、架子平台等安全措施落实情况及问题隐患,及时交办和整改销号,并形成了检查记录。11月19日,公司质安部对高处作业安全进行了专项检查。项目部对地下室的施工情况进行了定期检查,对3栋的升降机预留洞口的临边设置了1.2米高、用铁丝固定四周的钢管栅栏防护,在栅栏中间显眼位置悬挂了安全警示标志(见下图1),洞口上铺设了未固定且未铺满的竹架板、覆盖了彩条布。

11月24日,事故发生时,因未到规定的作业时间点,故天际岭公司的现场安全管理人员未到达现场。

(图1:升降机预留洞口临边防护情况示意图)

3、鑫为公司

经查,鑫为公司制订了《安全生产管理人员责任制》,但未与作业人员签订安全生产责任书。制订了《安全生产管理制度》《门窗维修工操作规程》《玻璃安装工安全操作规程》等系列安全管理制度和操作规程,制订了《突发应急预案》,配备了兼职安全员,开展了安全技术交底和安全教育但未如实记录,也未对作业现场组织开展安全检查和安全风险辨识评估等工作。

11月18日,天际岭公司(甲方)与鑫为公司(乙方)签订了《门窗玻璃更换承揽合同》。19日,天际岭项目部(甲方)也与鑫为公司(乙方)签订了《安全管理协议书》和《工程项目部与作业班组安全目标责任书》。上述合同、协议书和责任书都对各方的安全生产责任和违约责任进行了明确约定。11月21日,鑫为公司正式进场施工作业。作业前,项目负责人唐苛开展了安全技术交底,但未向雇用的作业人员讲解公司安全生产规章制度和安全操作规程,也未如实告知施工现场周围环境的安全风险情况,未形成书面记录,之后将部分玻璃更换及杂物清理工作任务交给了刘林负责,但未与其明确有关安全施工要求。23日,唐苛安排刘林于24日去项目上做事,刘林却违反相关管理规定,私自叫了陈*喻过来帮忙做事,未将该情况向唐苛报告。鑫为公司因此未能将新增临时工陈*喻做事的情况报告天际岭项目部。24日,刘林带领陈*喻来项目现场施工作业时,鑫为公司由于不知道有新进人员陈*喻并且其提前开展施工作业这个情况,故没有对陈*喻开展安全教育培训和安全技术交底。与此同时,刘林、陈*喻两人提前进入施工现场,鑫为公司的安全管理人员当时还没有到达现场。因此,当陈*喻在未采取佩戴安全帽等任何安全防护措施,又私自违规拆开升降机预留洞口边的防护栏杆违章施工作业时,鑫为公司的现场安全管理处于缺失状态。

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2024年11月24日,鑫为公司项目负责人唐苛安排门窗班组韩军、刘林等作业人员自行前往中电长城总部基地进行室内玻璃更换及零星材料搬运清理作业。根据中电长城软件园的《园区施工管理规定》,每天施工时间为8:30—12:00,13:00—17:30。上午7时40分许,刘林带领临时作业人员陈*喻开车提早到达总部基地,在门岗处进行登记后进入3号楼地下室,随后乘坐中部货梯进入3楼施工作业现场。唐苛和韩军当时还在来总部基地的路上。7时50分许,刘林和陈*喻到达作业现场,均未佩戴安全帽,也未接受安全生产教育培训。两人在对现场四周看了一圈后,刘林便向陈*喻告知了有关工作任务和作业内容,并简单交代了有关安全事项。随后两人开始施工作业。两人在搬运隔挡板材料往覆盖有彩条布方向的水泥梁柱边靠放时,陈*喻走在前面。8时02分,陈*喻违规将升降机预留洞口边上的防护栏杆铁丝拆开。8时03分,陈*喻在搬着材料走到3楼电梯口附近时,因踩空而坠落至1楼地面。刘林见此情况后立即打电话给唐苛进行报告。8时05分,刘林随即拔打了120急救电话和110报警电话并迅速向一楼跑去。8时20分左右,医护人员赶到现场后迅速对陈*喻进行紧急抢救无效,当场确认陈*喻已无生命体征。

(二)事故救援及善后处理情况

事故发生后,刘林立即电话报告唐苛,并拨打了120急救电话和110报警电话。8时05分,唐苛在接到刘林电话后迅速赶往现场,同时打电话给天际岭项目部负责人刘乐进行了汇报。刘乐得知事故情况后立即启动应急预案,电话报告给了单位负责人和软件园公司负责人告知他们第一时间赶赴施工现场,全力组织开展伤员救治工作,指导救援处置。

接到事故信息后,长沙市公安局高新分局、东方红街道办事处、华盛社区等单位先后派出工作人员到达现场,有序开展了现场勘察和调查取证工作,并严格按照规定做好了事故信息上报工作。东方红街道办事处在初步了解事故基本情况后,迅速组织事故责任单位及相关人员积极展开了死者善后及家属安抚工作。当天下午16时左右,鑫为公司与死者家属达成赔偿协议签订了调解协议书,并在协议约定的时间内支付了赔偿款。

四、事故原因分析及性质认定

(一)直接原因

陈*喻安全意识淡薄,在未经安全生产教育和培训合格,不具备安全生产常识,不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,也未遵守相关施工管理规定,未佩戴安全帽等安全防护用品的情况下,无视作业现场安全风险,私自违规拆开升降机预留洞口边的防护栏杆,违章施工作业,最终不慎坠落,导致事故发生。

(二)间接原因

1、鑫为公司未落实安全生产主体责任,不能保证作业人员的安全责任落实到位;未对临时作业人员进行安全教育培训和考核,不能保证临时作业人员具备必要的安全生产知识和能力;现场安全管理缺失,现场管理人员未能对临时作业人员进行安全技术交底,未对作业现场安全生产状况进行检查,未组织开展作业现场安全风险辨识和评估,未能及时发现并消除作业人员不按照规定佩戴、使用劳动防护用品问题和作业现场存在的安全隐患,未能及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为,不能保障作业人员施工作业的安全条件。

2、天际岭公司对升降机预留洞口临边的安全防护措施设置不规范,使得临时作业人员在未对作业现场进行安全风险辨识的情况下私自能够拆开防护栏后违章施工作业。

(三)事故性质

经调查认定,该事故是一起因企业安全生产主体责任未落实,作业人员违反安全操作规程违章作业造成的一般生产安全责任事故。

、对事故责任单位责任人员的处理建议

(一)事故责任单位处理建议

鑫为公司未依法落实安全生产主体责任,存在未对作业人员进行安全教育培训和考核,未建立安全风险分级管控和事故隐患排查治理制度,未检查作业现场安全生产状况,未及时发现并消除作业现场的事故隐患等问题,是事故的主要责任单位。建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定予以处罚

(二)对相关涉事单位的处理建议

天际岭公司对升降机预留洞口的安全防护设施设置不规范,现场安全管理存在不足,未采取安全防范措施,建议由湘江新区开发建设局按照有关规定对其进行处理。

对相关责任人员的处理建议

1、陈*喻涉事工程作业人员在未接受安全生产教育培训和安全技术交底,不熟悉有关安全生产规章制度、安全操作规程和作业环境,未佩戴安全帽等安全防护用品的情况下,违反施工管理规定,私自违规拆开防护栏杆违章施工作业,导致事故发生。对事故的发生负有直接主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议不予追究责任

2、唐苛鑫为公司法、项目负责人。未切实履行安全生产主要负责人职责,未落实全员安全生产责任制,未组织实施作业人员的安全生产教育培训工作,未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度,未督促、检查作业现场安全生产状况,未及时消除作业现场的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项、第(三)项、第(五)项的规定对事故的发生负有责任,建议由湖南湘江新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第第一项的规定予以处罚

3、刘林,鑫为公司雇用作业人员。不落实岗位安全责任,不服从管理,未向公司报告临时增加作业人员的情况并擅自安排作业人员参与施工作业,违反施工时间管理规定,没有按照规定佩戴安全帽进行违章作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七的规定,建议责成鑫为公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条第(一)项的规定进行处理。

六、事故防范和整改措施建议

(一)强化安全风险意识,紧绷安全生产之弦。鑫为公司和天际岭公司要深刻吸取本次事故教训,引以为戒,高度重视安全生产工作,牢固树立安全工作无小事思想和“人民至上、生命至上”理念,坚持底线思维,坚守红线意识,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,切实强化安全风险意识,通过分析事故发生的全链条,进一步深化对建筑行业风险高、隐患多、危险大的认识,进一步绷紧安全生产之弦,要以时时放心不下的责任感和如履薄冰、如临深渊的危机感,持之以恒地抓牢、抓实、抓好安全生产各项工作,不断提升本质安全水平。

(二)强化安全制度建设,织密安全管理之网。鑫为公司切实强化全员安全生产责任制建设,严格按照《安全生产法》《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》等有关规定要求,结合公司实际,制定从主要负责人到一线从业人员(含临时作业人员等)的安全生产责任、责任范围和考核标准,确保各级各类人员都能知晓自身岗位的安全职责并充分履职履责。要强化安全风险分级管控和隐患排查治理制度建设,进一步加强安全风险辨识、评估和加强作业现场的隐患排查治理工作,及时制止、纠正各类违章指挥、违章作业和违反操作规程、违反劳动纪律等行为要强化危险作业审批和特种作业资格审查制度落实,坚决杜绝不具备相应资质的人员去从事危险作业、特种作业,切实规范各类作业人员的从业行为。

(三)强化安全教育培训,筑牢安全行为之基。鑫为公司主要负责人要切实履行好安全生产第一责任人职责,组织全体从业人员开展安全教育和培训,特别是对新进临时工的三级安全教育培训和技术交底要有针对性、时效性,要务必落到实处不能走过场、搞形式从源头上杜绝新进人员不熟悉施工现场情况凭经验作业、违章作业、野蛮作业等行为。要对作业人员加强建筑领域有关安全生产、应急管理等方面法律法规和操作技能知识的教育和培训采取日常教育与专门培训相结合的方式,抓严抓实三级安全教育培训和考核。要组织作业人员开好班前会,适时开展应急救援实战演练,确保掌握必要的安全生产知识,熟悉安全操作规程,提升安全技能水平,筑牢生产安全行为之基。鑫为公司和天际岭公司要以本次事故为案例,以反“三违(违章指挥、违规操作、违反劳动纪律)”为重点,组织开展事故警示教育,着力规范从业人员的安全行为,杜绝类似事故及其他事故再次发生。

(四)强化安全监督管理,压实安全责任之链。天际岭公司要切实强化安全责任意识,加大对施工现场的监督检查,有力督促有关施工作业单位认真履行安全生产主体责任。鑫为公司要认真落实安全生产主体责任,全面加强施工现场的安全管理,及时发现和消除事故隐患,坚决杜绝违规操作、违章作业、违反劳动纪律行为,尤其是涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业等,必须要对作业人员进行安全技术交底,安排专人加强现场管理,确保操作规程、劳动纪律得以遵守和安全措施得到落实,严防事故发生。建筑行业主管部门要加强对零星维修工程等小散工程的指导与服务,贯彻落实年度监督执法计划有关要求,切实督促各责任单位按要求落实好各项安全管理措施。属地街道要加强与建筑行业主管部门的沟通对接和协调配合,建立信息共享、联合监管执法等工作机制,按照职责分工强化对小散工程的安全监管,逐级传导压力,层层压实责任,有力推动安全管理工作能够落地见效,有效防范各类事故发生。强化安全宣传,广泛发动鼓励企业员工、居民群众通过安全生产有奖举报热线等渠道积极参与小散工程安全生产违法违规行为的反映监督。  

        

湖南湘江新区长沙鑫为金属制造有限公司    

“11·24”高处坠落事故调查组

2025年5月14日

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